ПУЛЬС ДОВЕРИЯ · ЭССЕ О МЕДИЦИНСКОЙ КОММУНИКАЦИИ
Врач объяснил. Пациент понял?
6 октября 2026 · 7 минут чтения
Почему умение объяснять — это клинический навык, который влияет на диагноз, лечение и решения пациента, а не вежливость поверх медицины.
История одной пациентки
После аварии у неё начал болеть сустав. Она обошла нескольких врачей. Почти все предложили одно и то же: поставить пластину и обездвижить сустав. Со всеми последствиями: нарушится работа опорно-двигательного аппарата, снизится качество жизни. Врачи были милые, внимательные, приятные в общении.
Один врач предложил другое: спасти сустав и сохранить возможность нормально ходить. Клинически это было правильное решение. Но говорил он резко и ничего толком не объяснял. Как человек он ей просто не понравился.
Она выбрала первых.
Разницу между вариантами она в целом понимала. Но не осознавала, что это точка невозврата. Её мучила боль, хотелось уже хоть как-то решить вопрос. А довериться врачу, с которым неприятно даже разговаривать, она не смогла.
Сейчас она каждое утро просыпается с болью, которая так и не ушла, и бесконечно жалеет о том выборе. Даже если пластину вытащить, обездвиженный сустав подвижность уже не вернёт. Остаётся только протез.
В этой истории нет плохих врачей в привычном смысле. Были обаятельные врачи с худшим планом. И был врач с лучшим планом, который не смог его донести. Ни один из них не помог пациентке по-настоящему понять, что она выбирает. Это и есть провал коммуникации, хотя общались с ней много и вежливо.
Коммуникация — не обаяние
Когда главврачам говорят о коммуникации, многие слышат «надо быть приятнее с пациентами». Отсюда типичная реакция: «есть проблемы поважнее» и «врачей лучше не трогать, они чувствительны к критике».
Но коммуникативные навыки — это не бытовое общение, не обаяние и не умение поддержать разговор. Это набор из 73 конкретных, описанных и измеримых навыков (так их считает Калгари-Кембриджская модель консультации). Человеческая эмпатия нужна, но это далеко не всё. Профессиональные навыки выглядят так:
— бережно и доверительно собрать анамнез;
— установить контакт;
— объяснить диагноз так, чтобы человек понял;
— связать диагноз с контекстом жизни пациента;
— замотивировать на лечение.
Каждому из них можно научиться так же, как новой хирургической технике. И разговор о них — это не критика врача как человека. Это разговор о квалификации.
Обсудить обучение команды →
Где теряется объяснение
Исследования, собранные в книге Silverman, Kurtz и Draper «Teaching and Learning Communication Skills in Medicine», показывают устойчивую картину.
Врачу кажется, что он объяснил. Врачи переоценивают время, которое тратят на объяснение и планирование лечения, вплоть до 900% (Waitzkin 1984; Makoul et al. 1995). Минута разговора на ходу в памяти врача превращается в «я же всё подробно рассказал».
Врач объясняет не то, что важно пациенту. Пациентам важнее всего понять диагноз, прогноз и причину болезни. Врачи думают, что пациентов больше интересуют лечение и лекарства (Kindelan & Kent 1987).
Врач говорит на своём языке. Медицинский жаргон, который пациент не понимает, звучит на приёме постоянно (Svarstad 1974). А то, что пациент всё-таки понял, он плохо запоминает (Tuckett et al. 1985; Dunn et al. 1993).
Пациент не участвует в решении. Большинство пациентов хотят получать больше информации, чем им дают. В канадском опросе пациенты в целом были довольны семейными врачами. Хуже всего они оценили то, как врач вовлекал их в план лечения (Laidlaw et al. 2001).
Что происходит после приёма
Непонятое плохо выполняется. Примерно половина пациентов не принимает назначенные препараты или принимает их неправильно (Meichenbaum & Turk 1987). В Канаде прямые и косвенные потери от низкой приверженности оценивали в 7–9 млрд канадских долларов в год, в США — минимум в 100 млрд долларов.
В России картина похожая. По данным российского скрининга МММ19 (Ротарь и соавт., 2020; более 5 тысяч участников), 73,6% пациентов с артериальной гипертензией старше 25 лет принимают терапию. При этом 38,6% пропускают приём препаратов. Целевого давления ниже 130/80 достигают лишь 11,8% мужчин и 17,2% женщин. Препараты есть, назначения есть, результата нет.
Есть и цена для клиники. Юристы называли коммуникацию и отношение врача главной причиной исков в 70% случаев (Avery 1986). В материалах более 70% исков повторялись четыре проблемы: пациента оставили без поддержки, обесценили его мнение, плохо объяснили и не поняли его точку зрения (Beckman et al. 1994). Судебная система в России устроена иначе, но механизм тот же. Пациент, которому плохо объяснили, пишет жалобу, идёт в страховую или к другому врачу.
Что меняется, когда врач умеет объяснять
Хорошая новость: эти навыки работают, и это измерено.
Пациент запоминает больше. В исследовании Bertakis (1977) врачи после объяснения просили пациента пересказать своими словами, что он понял, и поправляли неточности. Эти пациенты удержали в памяти 83,5% информации, а пациенты из обычной группы — 60,8%. Это почти на 40% больше, причём их удовлетворённость визитом тоже выросла. Один вопрос в конце приёма: «Расскажите, пожалуйста, как вы поняли, что будете делать дальше?»
Пациент лучше лечится. Когда врач прямо выясняет ожидания пациента, приверженность согласованному плану растёт. Причём даже тогда, когда врач эти ожидания не выполнил (Eisenthal & Lazare 1976; Eisenthal et al. 1990). У пожилых пациентов именно коммуникация оказалась главным фактором соблюдения лечения (McLane et al. 1995).
Улучшаются клинические показатели. Когда пациент может рассказать о своих опасениях, а не только отвечать на закрытые вопросы, давление при гипертензии контролируется лучше (Orth et al. 1987). Пациенты, которых научили задавать вопросы врачу, лучше контролируют давление и сахар крови (Kaplan et al. 1989; Rost et al. 1991). При хронической головной боли улучшение больше зависело от того, смог ли пациент на первом визите полностью рассказать о своей проблеме, чем от диагноза, обследований и назначенных препаратов.
Приём не становится длиннее. Врачи, которые замечают сигналы пациента и откликаются на них, проводят приём быстрее, а не медленнее (Levinson et al. 2000). Пропущенный сигнал, наоборот, затягивает разговор.
Исков становится меньше. Среди 103 хирургов-ортопедов меньше исков было у тех, кто лучше устанавливал контакт, больше объяснял и был доступен для общения (Adamson et al. 2000).
Я вижу то же самое в частной медицине. Среди моих знакомых есть владельцы клиник, у которых доля повторных визитов «стремится в космос», и держится это только на коммуникации. Пациент возвращается к врачу, который ему всё объяснил.
Написать нам о тренинге →
Что можно сделать уже в понедельник
Не обязательно сразу запускать большую программу обучения. Начать можно с того, чтобы увидеть проблему своими глазами.
1. Посидите на нескольких приёмах. Посчитайте, сколько раз врач проверил, понял ли пациент план. Не спросил «вопросы есть?», а именно проверил.
2. Спросите пятерых пациентов на выходе: «Что вам сказал врач? Что вы будете делать дальше?» Сравните с записью в карте.
3. Посмотрите на повторные визиты и хронических пациентов. Сколько из них не пришли на контроль или пришли без улучшения? Это не только медицинские, но и коммуникационные показатели.
Последнее звено
Сейчас много говорят о том, что ИИ, анализы, генетика и данные с трекеров скоро позволят составить идеально персонализированный план лечения. Скорее всего, так и будет. Но что поможет человеку этого плана придерживаться?
Мы все знаем, что вредно есть много сладкого, пить много кофе и часами листать ленту. И продолжаем это делать. Знания не равны действию. Чтобы найти мотивацию, объяснить, вовлечь и вдохновить, нужен человек. Чем точнее станет медицина, тем дороже будет стоить это последнее звено между правильным планом и реальной жизнью пациента.
Врач может быть этим мостиком. Если, конечно, его этому научат.
Оставить заявку →
—
Основа статьи: Silverman J., Kurtz S., Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd ed., глава 1. Bertakis K. D. The communication of information from physician to patient: a method for increasing patient retention and satisfaction. Journal of Family Practice, 1977; 5(2): 217–222. Ротарь О. П. и соавт. Приверженность к лечению и контроль артериальной гипертензии в рамках российской акции скрининга МММ19. Российский кардиологический журнал, 2020.
Почему умение объяснять — это клинический навык, который влияет на диагноз, лечение и решения пациента, а не вежливость поверх медицины.
История одной пациентки
После аварии у неё начал болеть сустав. Она обошла нескольких врачей. Почти все предложили одно и то же: поставить пластину и обездвижить сустав. Со всеми последствиями: нарушится работа опорно-двигательного аппарата, снизится качество жизни. Врачи были милые, внимательные, приятные в общении.
Один врач предложил другое: спасти сустав и сохранить возможность нормально ходить. Клинически это было правильное решение. Но говорил он резко и ничего толком не объяснял. Как человек он ей просто не понравился.
Она выбрала первых.
Разницу между вариантами она в целом понимала. Но не осознавала, что это точка невозврата. Её мучила боль, хотелось уже хоть как-то решить вопрос. А довериться врачу, с которым неприятно даже разговаривать, она не смогла.
Сейчас она каждое утро просыпается с болью, которая так и не ушла, и бесконечно жалеет о том выборе. Даже если пластину вытащить, обездвиженный сустав подвижность уже не вернёт. Остаётся только протез.
В этой истории нет плохих врачей в привычном смысле. Были обаятельные врачи с худшим планом. И был врач с лучшим планом, который не смог его донести. Ни один из них не помог пациентке по-настоящему понять, что она выбирает. Это и есть провал коммуникации, хотя общались с ней много и вежливо.
Коммуникация — не обаяние
Когда главврачам говорят о коммуникации, многие слышат «надо быть приятнее с пациентами». Отсюда типичная реакция: «есть проблемы поважнее» и «врачей лучше не трогать, они чувствительны к критике».
Но коммуникативные навыки — это не бытовое общение, не обаяние и не умение поддержать разговор. Это набор из 73 конкретных, описанных и измеримых навыков (так их считает Калгари-Кембриджская модель консультации). Человеческая эмпатия нужна, но это далеко не всё. Профессиональные навыки выглядят так:
— бережно и доверительно собрать анамнез;
— установить контакт;
— объяснить диагноз так, чтобы человек понял;
— связать диагноз с контекстом жизни пациента;
— замотивировать на лечение.
Каждому из них можно научиться так же, как новой хирургической технике. И разговор о них — это не критика врача как человека. Это разговор о квалификации.
Обсудить обучение команды →
Где теряется объяснение
Исследования, собранные в книге Silverman, Kurtz и Draper «Teaching and Learning Communication Skills in Medicine», показывают устойчивую картину.
Врачу кажется, что он объяснил. Врачи переоценивают время, которое тратят на объяснение и планирование лечения, вплоть до 900% (Waitzkin 1984; Makoul et al. 1995). Минута разговора на ходу в памяти врача превращается в «я же всё подробно рассказал».
Врач объясняет не то, что важно пациенту. Пациентам важнее всего понять диагноз, прогноз и причину болезни. Врачи думают, что пациентов больше интересуют лечение и лекарства (Kindelan & Kent 1987).
Врач говорит на своём языке. Медицинский жаргон, который пациент не понимает, звучит на приёме постоянно (Svarstad 1974). А то, что пациент всё-таки понял, он плохо запоминает (Tuckett et al. 1985; Dunn et al. 1993).
Пациент не участвует в решении. Большинство пациентов хотят получать больше информации, чем им дают. В канадском опросе пациенты в целом были довольны семейными врачами. Хуже всего они оценили то, как врач вовлекал их в план лечения (Laidlaw et al. 2001).
Что происходит после приёма
Непонятое плохо выполняется. Примерно половина пациентов не принимает назначенные препараты или принимает их неправильно (Meichenbaum & Turk 1987). В Канаде прямые и косвенные потери от низкой приверженности оценивали в 7–9 млрд канадских долларов в год, в США — минимум в 100 млрд долларов.
В России картина похожая. По данным российского скрининга МММ19 (Ротарь и соавт., 2020; более 5 тысяч участников), 73,6% пациентов с артериальной гипертензией старше 25 лет принимают терапию. При этом 38,6% пропускают приём препаратов. Целевого давления ниже 130/80 достигают лишь 11,8% мужчин и 17,2% женщин. Препараты есть, назначения есть, результата нет.
Есть и цена для клиники. Юристы называли коммуникацию и отношение врача главной причиной исков в 70% случаев (Avery 1986). В материалах более 70% исков повторялись четыре проблемы: пациента оставили без поддержки, обесценили его мнение, плохо объяснили и не поняли его точку зрения (Beckman et al. 1994). Судебная система в России устроена иначе, но механизм тот же. Пациент, которому плохо объяснили, пишет жалобу, идёт в страховую или к другому врачу.
Что меняется, когда врач умеет объяснять
Хорошая новость: эти навыки работают, и это измерено.
Пациент запоминает больше. В исследовании Bertakis (1977) врачи после объяснения просили пациента пересказать своими словами, что он понял, и поправляли неточности. Эти пациенты удержали в памяти 83,5% информации, а пациенты из обычной группы — 60,8%. Это почти на 40% больше, причём их удовлетворённость визитом тоже выросла. Один вопрос в конце приёма: «Расскажите, пожалуйста, как вы поняли, что будете делать дальше?»
Пациент лучше лечится. Когда врач прямо выясняет ожидания пациента, приверженность согласованному плану растёт. Причём даже тогда, когда врач эти ожидания не выполнил (Eisenthal & Lazare 1976; Eisenthal et al. 1990). У пожилых пациентов именно коммуникация оказалась главным фактором соблюдения лечения (McLane et al. 1995).
Улучшаются клинические показатели. Когда пациент может рассказать о своих опасениях, а не только отвечать на закрытые вопросы, давление при гипертензии контролируется лучше (Orth et al. 1987). Пациенты, которых научили задавать вопросы врачу, лучше контролируют давление и сахар крови (Kaplan et al. 1989; Rost et al. 1991). При хронической головной боли улучшение больше зависело от того, смог ли пациент на первом визите полностью рассказать о своей проблеме, чем от диагноза, обследований и назначенных препаратов.
Приём не становится длиннее. Врачи, которые замечают сигналы пациента и откликаются на них, проводят приём быстрее, а не медленнее (Levinson et al. 2000). Пропущенный сигнал, наоборот, затягивает разговор.
Исков становится меньше. Среди 103 хирургов-ортопедов меньше исков было у тех, кто лучше устанавливал контакт, больше объяснял и был доступен для общения (Adamson et al. 2000).
Я вижу то же самое в частной медицине. Среди моих знакомых есть владельцы клиник, у которых доля повторных визитов «стремится в космос», и держится это только на коммуникации. Пациент возвращается к врачу, который ему всё объяснил.
Написать нам о тренинге →
Что можно сделать уже в понедельник
Не обязательно сразу запускать большую программу обучения. Начать можно с того, чтобы увидеть проблему своими глазами.
1. Посидите на нескольких приёмах. Посчитайте, сколько раз врач проверил, понял ли пациент план. Не спросил «вопросы есть?», а именно проверил.
2. Спросите пятерых пациентов на выходе: «Что вам сказал врач? Что вы будете делать дальше?» Сравните с записью в карте.
3. Посмотрите на повторные визиты и хронических пациентов. Сколько из них не пришли на контроль или пришли без улучшения? Это не только медицинские, но и коммуникационные показатели.
Последнее звено
Сейчас много говорят о том, что ИИ, анализы, генетика и данные с трекеров скоро позволят составить идеально персонализированный план лечения. Скорее всего, так и будет. Но что поможет человеку этого плана придерживаться?
Мы все знаем, что вредно есть много сладкого, пить много кофе и часами листать ленту. И продолжаем это делать. Знания не равны действию. Чтобы найти мотивацию, объяснить, вовлечь и вдохновить, нужен человек. Чем точнее станет медицина, тем дороже будет стоить это последнее звено между правильным планом и реальной жизнью пациента.
Врач может быть этим мостиком. Если, конечно, его этому научат.
Оставить заявку →
—
Основа статьи: Silverman J., Kurtz S., Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd ed., глава 1. Bertakis K. D. The communication of information from physician to patient: a method for increasing patient retention and satisfaction. Journal of Family Practice, 1977; 5(2): 217–222. Ротарь О. П. и соавт. Приверженность к лечению и контроль артериальной гипертензии в рамках российской акции скрининга МММ19. Российский кардиологический журнал, 2020.
Запросить консультацию эксперта
БЕСПЛАТНО