ПУЛЬС ДОВЕРИЯ · ЭССЕ О МЕДИЦИНСКОЙ КОММУНИКАЦИИ
Ядро, фрисби и шаманы
15 октября 2026 · 6 минут чтения
Почему пациенты уходят к целителям, куда качнулся маятник российской медицины и как врачу справиться с 73 навыками общения.
А вы знали, что почти 43% работников российского здравоохранения старше 50 лет? Средний возраст медика у нас — 44,5 года, а среди врачей почти каждый третий старше 55 (Минтруд, 2025; Минздрав, итоги 2022 года).
Это означает, что примерно половина нашей медицины выросла и училась в эпоху патерналистского подхода. И вряд ли у них что-то поменялось, потому что коммуникативным навыкам в обычных больницах не учат, за исключением каких-то премиальных клиник.
Толкание ядра
В книге Silverman, Kurtz и Draper о том, как учить врачей общаться, есть образ, который я теперь вижу везде. Самый старый взгляд на коммуникацию авторы сравнивают с толканием ядра. Он идёт ещё от Античности: хорошее сообщение — это хорошо продуманное и хорошо переданное сообщение. Один человек его составил и бросил, другой получил, и на этом общение считается завершённым. Куда ядро упало и поймал ли его кто-нибудь, уже никого не интересует.
Никто не заботится, что с пациентом происходит дальше. Ему дали назначение, листочек, он ушёл. А что дальше произошло — пошёл он за вторым мнением, пошёл гуглить… Мне кажется, от этого у нас и появилось огромное количество целителей, шаманов и всех остальных. Целители и шаманы, они как-то более человечные, что ли. Люди начинают использовать альтернативную медицину, потому что ощущают какую-то руку поддержки.
Фрисби
С 1940-х годов, пишут авторы, внимание начало смещаться к межличностной коммуникации, и к 1960-м этот подход окончательно утвердился. Его сравнивают с фрисби: тарелку бросают так, чтобы её поймали и вернули. Психиатр Рональд Лэйнг (1961) называл это подтверждением — распознать, признать и поддержать другого человека. Исследователь Бейкер (1955) говорил о взаимно понимаемом общем основании: люди сначала приходят к общему пониманию и только потом могут спокойно двигаться дальше. Для приёма это очень практичная вещь. Когда пациент напрягается, защищается или спорит, часто достаточно вернуться и заново найти это общее основание, и в груди у обоих как будто что-то отпускает.
Маятник
Модели помощи у врачей менялись похожим образом. Сначала была враче-центричная медицина, где врач решает и сообщает. Потом появилась потребительская модель. И сейчас всё больше говорят о помощи, ориентированной на пациента или на отношения.
У нас сейчас пациент точно клиент, а врач — обслуживающий персонал. И есть этот перекос: потребительский терроризм или пациентский экстремизм. Это обратная сторона, обратный полюс враче-центричной медицины. Маятник естественным образом качнулся в другую крайность, и наша задача сейчас — уравновесить его где-то в середине: пациент-партнёр и врач-партнёр.
Обсудить обучение команды →
Что мы на самом деле учим
Содержательные навыки — что врач говорит: какие вопросы задаёт, какую информацию собирает и даёт, какое лечение обсуждает. Сюда, кстати, добавилась новая область: взгляд самого пациента на своё заболевание, его жизненный мир рядом с биологической картиной врача. Исследования удовлетворённости, приверженности, запоминания и даже физиологических исходов показывают, что без этой части анамнез неполный.
Процессуальные навыки — как врач это делает: как собирает анамнез, как объясняет, как выстраивает отношения и структурирует разговор, какие слова и жесты использует.
Перцептивные навыки — что врач при этом думает и чувствует: его клиническое мышление, установки, ценности, предубеждения, уверенность в себе и всё, что отвлекает. Самое интересное происходит на стыке внутреннего и внешнего. Авторы приводят два примера. Раздражение из-за личности пациента может мешать слушать, и врач пропускает важные сигналы. А физическая привлекательность пациента может удержать врача от вопросов о сексуальной сфере, хотя они нужны для правильного диагноза.
О чём почти не говорят
Я слышала от некоторых врачей, что физикальный осмотр или физические манипуляции с привлекательными девушками или мужчинами иногда вызывают физическую реакцию, возбуждение. И здесь вопрос, что врач с этим делает. И что интересно, мы про это практически не говорим, при том что испытывать влечение абсолютно нормально. Ненормально как раз не испытывать.
Мне один врач делился: когда это только начинает подступать, он немножко расширяется, расфокусируется, добавляет чуть больше контекста. И это проходит, и он может продолжать мягко и доверительно разговаривать с пациентом, сохраняя профессиональные границы. А если врач этого про себя не знает, не знает, что с этим делать, и ему не с кем это обсудить, он может стать, наоборот, холодным и отстранённым, чтобы никогда ничего такого не возникло. Закрывает это в себе, и это может потом влиять даже на его отношения в семье.
Это правда важные вещи, которые нужно обсуждать: какой я человек. Чтобы давать человекоцентричную медицину, врачу в первую очередь нужно быть человеком, не роботом. Знать свои дырочки, ямочки, трещинки — для того чтобы выстраивать партнёрские отношения с пациентом.
Написать нам о тренинге →
73 навыка. Вы шутите?
В книге 2005 года авторы насчитали 71 процессуальный навык, в актуальной редакции Калгари-Кембриджской модели их уже 73. Авторы сами приводят типичную реакцию: «Вы шутите? Освоить столько невозможно! Неужели нужно использовать их все на каждом приёме?»
Их ответ: медицинское интервью действительно сложное, и чтобы его освоить, его нужно разложить на элементы. Каждый навык подтверждён теорией или исследованиями. Но все 73 на каждом приёме не используются. Большинство навыков сбора информации подходят почти к любой консультации, а объяснение и планирование подстраиваются под ситуацию. Структура помогает врачу не блуждать по разговору и не пропускать важное, а гибкость — не превращать структуру в жёсткий маршрут, по которому врач ведёт пациента.
Когда я говорю главврачам о навыках общения, в целом все говорят, что это важно. Но когда видят огромный объём, с которым нужно что-то сделать, — пройти через персональные данные, врачебную тайну, через очень консервативных врачей, которые считают, что у них всё хорошо, — думают: оставлю всё как есть и не буду ничего делать. Мне кажется, это основная проблема: учить и переучивать врачей коммуникативным навыкам кажется слишком неподъёмным.
А это может выглядеть страшно примерно так же, как когда тебе вначале рассказывают, как чистить зубы. Но когда ты делаешь это на автомате, оно очень легко встраивается. Всё это настолько естественно, настолько подтверждено исследованиями, настолько в человеческой природе, что, взяв это однажды, его легко встроить в приём.
А как у вас в клинике: врачи бросают ядро или ловят фрисби? И есть ли у них место, где можно поговорить о том, что они чувствуют на приёме?
Оставить заявку →
—
Основа статьи: Silverman J., Kurtz S., Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd ed., глава 2. Codebook for rating clinical communication skills based on the Calgary-Cambridge Guide. BMC Medical Education, 2020 (73 микронавыка в актуальной редакции). Возраст медработников: А. Котяков, Минтруд, апрель 2025 (РИА Новости); Минздрав, итоги 2022 года (РИА Новости, 10.05.2023).
Почему пациенты уходят к целителям, куда качнулся маятник российской медицины и как врачу справиться с 73 навыками общения.
А вы знали, что почти 43% работников российского здравоохранения старше 50 лет? Средний возраст медика у нас — 44,5 года, а среди врачей почти каждый третий старше 55 (Минтруд, 2025; Минздрав, итоги 2022 года).
Это означает, что примерно половина нашей медицины выросла и училась в эпоху патерналистского подхода. И вряд ли у них что-то поменялось, потому что коммуникативным навыкам в обычных больницах не учат, за исключением каких-то премиальных клиник.
Толкание ядра
В книге Silverman, Kurtz и Draper о том, как учить врачей общаться, есть образ, который я теперь вижу везде. Самый старый взгляд на коммуникацию авторы сравнивают с толканием ядра. Он идёт ещё от Античности: хорошее сообщение — это хорошо продуманное и хорошо переданное сообщение. Один человек его составил и бросил, другой получил, и на этом общение считается завершённым. Куда ядро упало и поймал ли его кто-нибудь, уже никого не интересует.
Никто не заботится, что с пациентом происходит дальше. Ему дали назначение, листочек, он ушёл. А что дальше произошло — пошёл он за вторым мнением, пошёл гуглить… Мне кажется, от этого у нас и появилось огромное количество целителей, шаманов и всех остальных. Целители и шаманы, они как-то более человечные, что ли. Люди начинают использовать альтернативную медицину, потому что ощущают какую-то руку поддержки.
Фрисби
С 1940-х годов, пишут авторы, внимание начало смещаться к межличностной коммуникации, и к 1960-м этот подход окончательно утвердился. Его сравнивают с фрисби: тарелку бросают так, чтобы её поймали и вернули. Психиатр Рональд Лэйнг (1961) называл это подтверждением — распознать, признать и поддержать другого человека. Исследователь Бейкер (1955) говорил о взаимно понимаемом общем основании: люди сначала приходят к общему пониманию и только потом могут спокойно двигаться дальше. Для приёма это очень практичная вещь. Когда пациент напрягается, защищается или спорит, часто достаточно вернуться и заново найти это общее основание, и в груди у обоих как будто что-то отпускает.
Маятник
Модели помощи у врачей менялись похожим образом. Сначала была враче-центричная медицина, где врач решает и сообщает. Потом появилась потребительская модель. И сейчас всё больше говорят о помощи, ориентированной на пациента или на отношения.
У нас сейчас пациент точно клиент, а врач — обслуживающий персонал. И есть этот перекос: потребительский терроризм или пациентский экстремизм. Это обратная сторона, обратный полюс враче-центричной медицины. Маятник естественным образом качнулся в другую крайность, и наша задача сейчас — уравновесить его где-то в середине: пациент-партнёр и врач-партнёр.
Обсудить обучение команды →
Что мы на самом деле учим
Содержательные навыки — что врач говорит: какие вопросы задаёт, какую информацию собирает и даёт, какое лечение обсуждает. Сюда, кстати, добавилась новая область: взгляд самого пациента на своё заболевание, его жизненный мир рядом с биологической картиной врача. Исследования удовлетворённости, приверженности, запоминания и даже физиологических исходов показывают, что без этой части анамнез неполный.
Процессуальные навыки — как врач это делает: как собирает анамнез, как объясняет, как выстраивает отношения и структурирует разговор, какие слова и жесты использует.
Перцептивные навыки — что врач при этом думает и чувствует: его клиническое мышление, установки, ценности, предубеждения, уверенность в себе и всё, что отвлекает. Самое интересное происходит на стыке внутреннего и внешнего. Авторы приводят два примера. Раздражение из-за личности пациента может мешать слушать, и врач пропускает важные сигналы. А физическая привлекательность пациента может удержать врача от вопросов о сексуальной сфере, хотя они нужны для правильного диагноза.
О чём почти не говорят
Я слышала от некоторых врачей, что физикальный осмотр или физические манипуляции с привлекательными девушками или мужчинами иногда вызывают физическую реакцию, возбуждение. И здесь вопрос, что врач с этим делает. И что интересно, мы про это практически не говорим, при том что испытывать влечение абсолютно нормально. Ненормально как раз не испытывать.
Мне один врач делился: когда это только начинает подступать, он немножко расширяется, расфокусируется, добавляет чуть больше контекста. И это проходит, и он может продолжать мягко и доверительно разговаривать с пациентом, сохраняя профессиональные границы. А если врач этого про себя не знает, не знает, что с этим делать, и ему не с кем это обсудить, он может стать, наоборот, холодным и отстранённым, чтобы никогда ничего такого не возникло. Закрывает это в себе, и это может потом влиять даже на его отношения в семье.
Это правда важные вещи, которые нужно обсуждать: какой я человек. Чтобы давать человекоцентричную медицину, врачу в первую очередь нужно быть человеком, не роботом. Знать свои дырочки, ямочки, трещинки — для того чтобы выстраивать партнёрские отношения с пациентом.
Написать нам о тренинге →
73 навыка. Вы шутите?
В книге 2005 года авторы насчитали 71 процессуальный навык, в актуальной редакции Калгари-Кембриджской модели их уже 73. Авторы сами приводят типичную реакцию: «Вы шутите? Освоить столько невозможно! Неужели нужно использовать их все на каждом приёме?»
Их ответ: медицинское интервью действительно сложное, и чтобы его освоить, его нужно разложить на элементы. Каждый навык подтверждён теорией или исследованиями. Но все 73 на каждом приёме не используются. Большинство навыков сбора информации подходят почти к любой консультации, а объяснение и планирование подстраиваются под ситуацию. Структура помогает врачу не блуждать по разговору и не пропускать важное, а гибкость — не превращать структуру в жёсткий маршрут, по которому врач ведёт пациента.
Когда я говорю главврачам о навыках общения, в целом все говорят, что это важно. Но когда видят огромный объём, с которым нужно что-то сделать, — пройти через персональные данные, врачебную тайну, через очень консервативных врачей, которые считают, что у них всё хорошо, — думают: оставлю всё как есть и не буду ничего делать. Мне кажется, это основная проблема: учить и переучивать врачей коммуникативным навыкам кажется слишком неподъёмным.
А это может выглядеть страшно примерно так же, как когда тебе вначале рассказывают, как чистить зубы. Но когда ты делаешь это на автомате, оно очень легко встраивается. Всё это настолько естественно, настолько подтверждено исследованиями, настолько в человеческой природе, что, взяв это однажды, его легко встроить в приём.
А как у вас в клинике: врачи бросают ядро или ловят фрисби? И есть ли у них место, где можно поговорить о том, что они чувствуют на приёме?
Оставить заявку →
—
Основа статьи: Silverman J., Kurtz S., Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd ed., глава 2. Codebook for rating clinical communication skills based on the Calgary-Cambridge Guide. BMC Medical Education, 2020 (73 микронавыка в актуальной редакции). Возраст медработников: А. Котяков, Минтруд, апрель 2025 (РИА Новости); Минздрав, итоги 2022 года (РИА Новости, 10.05.2023).
Запросить консультацию эксперта
БЕСПЛАТНО